12:34 ICT Thứ tư, 16/04/2014

Phiếu đăng ký tham dự Cuộc thi Sáng tạo thanh, thiếu niên, nhi đồng tỉnh Hà Tĩnh Lần thứ 3 (2011-2012

Thứ ba - 07/02/2012 16:49
Phiếu đăng ký tham dự Cuộc thi Sáng tạo thanh, thiếu niên, nhi đồng tỉnh Hà Tĩnh Lần thứ 3 (2011-2012

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM DỰ CUỘC THI

Sáng tạo thanh, thiếu niên, nhi đồng tỉnh Hà Tĩnh

Lần thứ 3 (2011-2012)

 

      Kính gửi:Ban Tổ chức cuộc thi Sáng tạo thanh, thiếu niên, nhi  đồng tỉnh Hà Tĩnh

                     

Tên tôi là: ……………………………nam, nữ: …………………………….…….

Dân tộc: ....................................................................................................................

Ngày, tháng, năm  sinh: ...........................................................................................

Hiện đang học lớp: ……………Trường: …………………………….......... ..........

Địa chỉ trường học: ...................................................................................................

Nơi ở hiện nay: ………………………………………………………...........……..

Điện thoại nhà riêng: ..............................  Di động: (nếu có) ....................................

Họ và tên bố: .............................................. Nghề nghiệp: .......................................

Họ và tên mẹ: ............................................. Nghề nghiệp: .......................................

(Nếu không có bố, mẹ thì ghi người đỡ đầu)

Điện thoại: ………………………..Fax: …………………E-mail: ………....…….

Tên đề tài: …………………………………………........... ……........…….....……

……………………………………………………………………………………...

Danh sách đồng tác giả (không quá 05 đồng tác giả):

 

Số TT

Họ và tên

 

Ngày, tháng, năm sinh

Lớp, trường

Nơi ở

% đóng góp

Ký tên

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thuộc lĩnh vực:   

Đồ dùng dành cho học tập                                                   [ ]

Phần mềm tin học                                                                 [ ]

Sản phẩm thân thiện với môi trường                                  [ ]

Các dụng cụ sinh hoạt gia đình và Đồ chơi trẻ em         [ ]

Bảo vệ môi trường và phát triển kinh tế                            [ ]

Hồ sơ gồm có:

Mô hình                                  [ ]  (Ghi rõ tên tác giả, tên mô hình, địa chỉ, số điện thoại)

Tài liệu thuyết minh              [ ]        

Các loại  khác                        [ ]

 Ảnh tác giả                            [ ](Mỗi tác giả gửi 2 ảnh 4x 6 cm. Ghi rõ họ tên ở mặt sau)

Giấy khai sinh                      [ ]  (Gửi bản photocopy)

Tôi xin cam đoan đề tài này là của tôi (chúng tôi) nghiên cứu, sáng tạo ra và chịu trách nhiệm về những nội dung trình bày trong phiếu này. Tôi (chúng tôi) sẽ không yêu cầu lấy lại hồ sơ đã gửi tham dự.

Xin trân trọng cảm ơn!

                               ..................., ngày ….... tháng ..... năm 2012

Tác giả hoặc đại diện nhóm tác giả

                                                                                                (Ký và ghi rõ họ tên)

Tổng số điểm của bài viết là: 13 trong 4 đánh giá
Click để đánh giá bài viết
Từ khóa: n/a

Những tin mới hơn

Những tin cũ hơn